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vulvites avec fissures et lésions de grattage ;
- angiomes vulvaires ou vaginaux (cinq cas dans notre série) ;
- prolapsus de l'urètre (sept cas dans notre série). Ils sont révélés par des saignements. Les signes urinaires sont rares. Ils sont de volume variable. Ils touchent plus souvent les enfants de race noire. Dans leur forme aiguë, ils ont l'aspect d'une tuméfaction violacée, arrondie, saignotante, souvent volumineuse occupant l'orifice vaginal. Le traitement est médical (antiseptiques locaux) ou chirurgical lorsque le prolapsus est volumineux ou nécrotique ;
- lichen scléreux vulvaire. Il se manifeste habituellement par un prurit intense et des lésions blanches ou grisâtres. Chez l'enfant il existe une manifestation clinique particulière : ce sont des lésions hémorragiques (hématomes sous-épithéliaux) du bord libre des petites lèvres, de la face interne des grandes lèvres et du périnée. Le traitement consiste en une corticothérapie locale ;
- les condylomes vulvaires peuvent saigner lorsqu'ils sont volumineux, exophytiques.
Causes vaginales
- Les infections vaginales avec ou sans corps étranger sont la cause de près de la moitié des hémorragies génitales prépubertaires. Les saignements sont alors mêlés à des leucorrhées abondantes, purulentes souvent fétides. Certains corps étrangers peuvent provoquer des saignements isolés sans leucorrhée.
- Les tumeurs cervicovaginales sont des tumeurs malignes. Deux cas seulement figurent dans notre série car ce sont des tumeurs rares (1 % des tumeurs malignes de l'enfant) qui sont révélées le plus souvent par la tumeur plus que par le saignement. La plus fréquente de ces tumeurs est le rhabdomyosarcome qui survient à un âge moyen de 2 ans. Les tumeurs du sac vitellin surviennent chez l'enfant plus jeune et les adénocarcinomes à cellules claires chez l'adolescente et la jeune femme.
- Ces tumeurs rares constituent le souci majeur devant un saignement génital car leur pronostic est grave mais leur traitement précoce permet la guérison avec le minimum de séquelles.
Causes utérines
Elles sont alors hormonales liées à une hyperestrogénie. Elles représentent 14 % des cas dans notre série.
puberté précoce vraie
L'HG est exceptionnellement un signe inaugural. Un seul cas figure dans notre série où le saignement a précédé de quelques mois le développement des seins (plus de 300 cas de puberté précoce ont été vus au cours de la même période).
Situation d'activité ovarienne autonome
Soit poussée d'estrogénisation spontanément régressive accompagnant des kystes fonctionnels, soit syndrome de Mac Cune Albright, l'HG est un signe précoce et souvent le motif de la consultation mais il existe toujours dès le premier examen d'autres signes d'estrogénisation renvoyant au diagnostic étiologique de l'activité hormonale ; ces cas ne figurent dont pas dans notre série.
Tumeurs ovariennes sécrétant des estrogènes (T granulosa)
Les signes d'activité estrogénique et quelquefois androgénique sont au premier plan ainsi que le syndrome tumoral.
Menstruations précoces régressives
L'HG est la seule manifestation d'une activité estrogénique transitoire. Il s'agit de saignements durant quelques jours et se reproduisant de façon cyclique pendant quelques mois parfois accompagnés de manifestations évoquant une dysménorrhée. Une analyse séméiologique attentive peut quelquefois mettre en évidence d'autres signes discrets et fugaces d'activité estrogénique : sensibilité rétroaréolaire, leucorrhée ou discrète modification de la muqueuse vulvaire, épaisseur du fond utérin légèrement augmentée, estradiol à la limite supérieure des taux prépubertaires. Les métrorragies cessent spontanément. La croissance et le développement pubertaire sont normaux.
Aucune cause
Cette situation est assez fréquente puisqu'elle représente 16 % des cas de notre série, 25 % des cas d'une série anglaise récente. On évoque alors une fragilité particulière de la muqueuse vaginale.
Démarche diagnostique
Comme le montre l'analyse de notre série, dans 70 % des cas la cause du saignement va être trouvée par le premier examen clinique et gynécologique. S'il n'y a pas de cause locale, il faut rechercher des signes d'estrogénisation.
- Ils sont présents : c'est alors le diagnostic d'une activité estrogénique, puberté précoce, activité ovarienne autonome, tumeur sécrétante, ingestion d'estrogènes...
- Ils sont absents ou discrets et fugaces mais les HG se répètent de façon cyclique : menstruation précoce isolée.
- Ils sont absents : il est alors nécessaire de revoir l'enfant soit si elle saigne à nouveau soit à 3 mois, 6 mois et 12 mois de l'épisode initial à la recherche de manifestations estrogéniques se complétant secondairement. Mais dans la majorité de ces cas le saignement reste sans cause.
Conclusion
La survenue d'un saignement d'origine génitale avant le début de la puberté nécessite une enquête étiologique rigoureuse. Lorsqu'il survient dans le cadre d'un développement pubertaire précoce ou d'un syndrome tumoral, le rattacher à sa cause est simple. Nous envisageons dans ce chapitre les hémorragies génitales prépubertaires isolées, désignant ainsi tout saignement d'origine vulvaire, vaginale ou utérine soit bref unique ou répété soit plus prolongé, mais ne s'accompagnant ni de signe d'estrogénisation, ni de syndrome tumoral patent.
Quotidien 
