La douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Un examen clinique soigneux, aidé d’examens complémentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic étiologique et une prise en charge spécifique.

La conduite à tenir devant une douleur pelvienne de la femme pose à la fois un problème de diagnostic et de thérapeutique. La première étape consiste à rattacher la douleur à une pathologie gynécologique ou extragynécologique. La deuxième étape consiste à différencier le symptôme « douleur aiguë » du symptôme « douleur chronique » qui est pour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. La douleur aiguë est une urgence thérapeutique imposant une démarche étiologique et dont le traitement, parfois chirurgical, permet rapidement la sédation. La douleur chronique impose un bilan lésionnel complet, la recherche d’une cause somatique, de facteurs d’entretien associés et si possible un traitement étiologique ou à défaut un traitement symptomatique de qualité.

Il permet le plus souvent d’orienter le praticien vers une étiologie et de faire un choix parmi les examens complémentaires permettant d’étayer le diagnostic. Les caractéristiques de la douleur doivent être précisées : la topographie, les irradiations, l’intensité, le mode de début ainsi que l’évolution et le caractère cyclique. Ces informations doivent être replacées dans le contexte propre à la patiente. Pour ce faire, il convient de préciser l’âge, le statut pré ou postménopausique, les caractéristiques des cycles menstruels, la date des dernières règles, le type de contraception éventuellement utilisé et les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécoobstétricaux, infectieux, notamment de salpingite et/ou de maladies sexuellement transmissibles. Parfois, outre la douleur, peuvent coexister des signes fonctionnels d’accompagnement de grande valeur, soit en faveur d’une étiologie extragynécolo- gique tels que des nausées, des vomissements, des troubles du transit, des brûlures mictionnelles et une pollakiurie, soit en faveur d’une étiologie gynécologique tels que les signes sympathiques de grossesse, l’existence de saignements d’origine génitale et de leucorrhées. Enfin, il convient de ne pas omettre de préciser l’existence de signes généraux (syndrome infectieux, anémique).

L’examen général recherche d’emblée une instabilité hémodynamique (pâleur, tachycardie, hypotension) qui fait suspecter une hémorragie aiguë. L’inspection de l’abdomen permet de noter l’existence de cicatrices, notamment d’une incision de McBurney ou ombilicale correspondant à une cœlioscopie qui peut ne pas être reconnue par la patiente comme une véritable intervention chirurgicale. Une position antalgique (psoïtis) peut être retrouvée ou une voussure abdominopelvienne pouvant évoquer une masse utérine, une formation annexielle ou un globe vésical. La palpation douce intéresse l’ensemble des quadrants abdominaux en terminant par la zone électivement douloureuse. Elle comporte également la palpation des fosses lombaires. Une défense ou une contracture pelvienne est recherchée. Cet examen abdomino- pelvien est systématiquement complété par l’exploration de la vulve et du périnée, à la recherche d’une tuméfaction et/ou d’une malformation. L’examen sous spéculum permet inconstamment de rattacher la symptomatologie à la sphère génitale. Il permet de préciser l’origine d’un saignement, l’aspect du col, de la glaire, la présence de fils de stérilet, l’existence de leucorrhées, et d’effectuer si besoin dans le même temps des prélèvements à visée bactériologique et cytologique. Le toucher vaginal associé à la palpation sus-pubienne est déterminant en identifiant la zone douloureuse, la douleur à la mobilisation utérine et les caractéristiques d’une masse utérine ou annexielle (taille, consistance et mobilité). La douleur provoquée reproduit la douleur spontanée. Le toucher rectal complète cet examen. Il a une valeur diagnostique, notamment chez les patientes vierges, et permet d’éliminer une pathologie rectale. L’examen clinique permet un diagnostic étiologique d’orientation avec une sensibilité estimée à 85%. Elle diffère sensiblement en fonction de la pathologie. La valeur prédictive positive de l’examen clinique est également bonne puisqu’elle est d’environ 80%. De ce fait, un examen clinique anormal permet d’évoquer l’organicité de la pathologie. La mauvaise valeur prédictive négative de l’examen clinique fait, qu’à l’inverse, sa normalité ne permet en aucun cas d’être rassurante.

Le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes chez la femme est orienté par les informations obtenues par l’examen clinique. Nous envisagerons dans un premier temps les affections extragynécolo- giques, puis dans un deuxième temps, les pathologies gynécologiques en les différenciant en fonction du caractère aigu ou chronique de la douleur. Enfin, nous proposerons une attitude pratique lorsque l’examen clinique est peu contributif.

Certains signes cliniques associés à des douleurs pelviennes permettent d’évoquer de première intention une pathologie extragynécologique. C’est le cas de l’existence d’une douleur spontanée ou provoquée de la fosse lombaire ou d’un arrêt des gaz et/ou des matières. Trois pathologies extragynécologiques doivent systématiquement être évoquées : le syndrome appendiculaire,la colique néphrétique et/ou la pyélonéphrite, ainsi qu’une gastroentérite (tableau I). Afin de confirmer ces diagnostics, il est possible de faire appel à des examens complémentaires de routine tels qu’une numération formule sanguine à la recherche d’une hyperleucocytose, un dosage de la CRP (C reactive protein) et une bandelette urinaire.

Douleurs pelviennes aiguës

 Il est difficile de faire un catalogue des différentes étiologies gynécologiques pouvant générer des douleurs pelviennes. Toutefois, il convient d’insister sur les principales étiologies que sont la grossesse extra-utérine (GEU), les infections génitales hautes et les syndromes abdominaux aigus relevant de diverses pathologies gynécologiques.

1-Grossesse extra-utérine

Elle doit être systématiquement éliminée chez toute femme en âge de procréer. Un faisceau d’arguments permet le diagnostic dont les antécédents de maladies sexuellement transmis- sibles (infection à Chlamydiae), de salpingites, de plastie tubaire et d’infertilité. L’interrogatoire recherche la notion de retard des règles. La douleur est le plus souvent d’apparition soudaine, mais d’évolution variable pouvant s’atténuer, voire disparaître temporairement. Dans la forme classique, les algies pelviennes sont latéralisées, associées à des métrorragies et à une masse annexielle. Le diagnostic de grossesse doit être confirmé, et dans ce contexte spécifique il est possible de demander de première intention un dosage quantitatif des hCG (human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doit être confirmé par une échographie pelvienne qui associe systématiquement un abord sus-pubien et transvaginal. À l’échographie, le plus souvent coexistent une vacuité utérine et une masse annexielle en cocarde. Un sac gestationnel extra-utérin est parfois visualisé avec un écho embryonnaire présentant rarement une activité cardiaque. L’épanchement intra-abdominal n’est pas systématique. Le diagnostic de GEU peut être évoqué en échographie pour un dosage de hCG supérieur ou égal à 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeur égale ou supérieure à ce taux, il est possible par voie transvaginale d’affirmer l’existence d’une grossesse intra-utérine. Le diagnostic de GEU impose une prise en charge urgente dans un service spécialisé.

2-Infections génitales hautes

Elles représentent la deuxième cause d’algies pelviennes aiguës. Le début est parfois brutal mais le plus souvent d’aggravation progressive. La douleur est pelvienne, bilatérale, parfois généralisée à l’ensemble du pelvis lorsqu’il s’agit de formes évoluées (pyosalpinx, pelvipéritonite). Dans ces formes compliquées, des signes digestifs peuvent coexister, notamment à type de diarrhées. Les signes d’accompagnement, dont la fièvre et les leucorrhées orientent vers une origine infectieuse. Les touchers pelviens retrouvent une douleur des culs-de-sac, une mobilité douloureuse de l’utérus et parfois une masse nettement individualisable uni- ou bilatérale Les examens complémentaires nécessaires sont la CRP et la numération formule sanguine qui, outre leur valeur diagnostique, permettent d’apprécier l’évolution sous traitement. Les prélèvements bactériologiques, notamment l’examen au direct orientent la thérapeutique. L’échographie pelvienne peut être normale ou retrouver une image annexielle hétérogène plurilobée évoquant des trompes dilatées. Le passage de la sonde vaginale reproduit la douleur. L’épanchement du Douglas est rare. La sensibilité du diagnostic clinique permet d’identifier 40 à 65% des infections génitales hautes avec une valeur prédictive positive d’environ 60% En fonction de l’âge de la patiente, du désir de grossesse et du tableau clinique est discuté soit un traitement antibiotique d’épreuve, soit une exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique à visée diagnostique et thérapeutique. À l’inverse de ce tableau clinique, il convient d’insister sur la fréquence des formes paucisympto matiques, trompeuses (formes pseudoabortives digestives), voire tronquées par une antibiothérapie préalable. C’est dans ces contextes que peuvent se justifier une microcœlioscopie et/ou une cœlioscopie à visée diagnostique.

3-Syndromes pelviens aigus d’autres origines

Ce chapitre recouvre un ensemble de pathologies gynécologiques pouvant être associées ou non à une grossesse. Dans le contexte de la grossesse, il peut s’agir d’une complication liée à son évolution (fausse couche spontanée) ou d’une pathologie associée à la grossesse, notamment à la rupture d’un corps jaune gravidique qui échographiquement associe une grossesse normalement évolutive, une masse annexielle électivement douloureuse au passage de la sonde, et parfois un épanchement du Douglas. Toutefois, il est à noter, notamment dans le cadre de l’aide médicale à la procréation, la possibilité d’une grossesse hétérotopique, associant à la fois une GEU et une grossesse intra-utérine. En dehors du contexte de grossesse, l’existence d’une masse annexielle associée à une douleur fera évoquer en premier lieu une torsion d’annexe et en deuxième lieu un kyste hémorragique. L’échographie pelvienne trouve dans ces circonstances une place privilégiée dans le diagnostic étiologique. 

Douleurs pelviennes chroniques

Elles sont défnies comme des douleurs existant depuis plus de 6 mois. Toutefois, il semble plus légitime de parler de douleurs chroniques en présence d’algies persistant depuis plusieurs semaines et/ou résistant aux antalgiques usuels. Parmi les différentes causes, on individualise les syndromes prémenstruels, les dysménorrhées et l’endométriose. Par ailleurs, diverses pathologies gynécologiques peuvent être responsables de douleurs pelviennes chroniques que nous résumerons dans un paragraphe spécifique.

1-Syndromes prémenstruels 

Ils sont une cause fréquente de consultation. En effet, plus de 25% des patientes présentent à des degrés divers des signes évocateurs. Cependant, ces syndromes sont considérés importants dans 2 à 15% des cas. Le diagnostic repose sur un cortège de signes qui, outre la douleur pelvienne, associe une sensation de tension mammaire, une prise de poids, une impression de gonfiement, des céphalées et des troubles de l’humeur. Plus inconstamment peuvent être notés des signes digestifs, cutanés, voire ostéoarticulaires. Le diagnostic est exclusivement clinique reposant sur l’interrogatoire, l’examen clinique et l’utilisation d’un calendrier d’autoévaluation. Les examens complémentaires sont peu contributifs à l’établissement du diagnostic. Le traitement est basé sur des règles hygiénodiététiques en limitant les causes de stress et en évitant le tabagisme, la consommation d’alcool et de café. Les thérapeutiques médicamenteuses préconisées sont la progestérone micronisée à la dose de 300mg/j ou la dydrogestérone (20mg/j du 12e au 26e jour du cycle) et le nomégestrol acétate (5mg/j). Parfois, le recours à une contraception à climat progestatif et à des psychotropes est nécessaire.

2-Dysménorrhées

Elles sont définies par la survenue de douleurs contemporaines des menstruations. On distingue la dysménorrhée primaire survenant précocement après la ménarche qui est le plus souvent essentielle, de la dysménorrhée secondaire qui doit faire rechercher une étiologie organique. La dysménorrhée primaire impose, cependant, notamment chez la jeune fille pubère, d’éliminer une malformation de la filière génitale dont l’imperforation hyménéale qui associe un hématocolpos. En dehors du contexte malformatif, le traitement de la dysménorrhée primaire repose sur l’utilisation des associations de paracétamol et de codéine (Efféralgant codéine, Dafalgant, Codolipranet) et les anti-infiammatoires non stéroïdiens, voire les œstroprogestatifs. La dysménorrhée secondaire doit être traitée, après élimination d’une pathologie organique (sténose cervicale, adénomyose, synéchies, dispositifs intra-utérins) par les anti-infiammatoires non stéroïdiens.

3-Endométriose

La dysménorrhée d’origine endométriosique a pour caractéristique d’être secondaire, retardée (deuxième jour des règles) et progressive. Elle est associée à une dyspareunie profonde, une infertilité, ainsi que parfois à un ténesme et des saignements. L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic si des lésions endométriosiques sont visibles au spéculum dans le cul-de-sac postérieur ou si le toucher vaginal identifie un nodule au niveau des ligaments utérosacrés réveillant la douleur, une rétroversion utérine fixée et/ou une masse annexielle. Les explorations complémentaires peuvent étayer la suspicion clinique si, à l’échographie, une formation kystique finement échogène à paroi épaisse est visible, évoquant un endométriome. L’hystérographie décèle les signes évocateurs d’une adénomyose (angulation en baïonnette de l’isthme, tuba erecta des cornes utérines). L’imagerie par résonance magnétique permet de révéler les implants endométriosiques sous la forme de lésions hyperintenses en T1 et T2. Le dosage plasmatique du CA 125 est incons- tamment élevé. Cependant, les examens complémentaires peuvent ne pas orienter vers une vers une endométriose et dans ce cas il est licite devant une forte suspicion clinique de faire appel à une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique permettant le traitement des implants péritonéaux et/ou l’exérèse de nodules endométriosiques. Le traitement médical repose sur l’utilisation d’analogues de la LH-RH (luteinizing hormone- releasing hormone), mais également sur l’utilisation du danazol et les progestatifs type promégestone.

4-Autres causes gynécologiques 

Les étiologies de douleurs chroniques sont particulièrement nombreuses. Nous ne ferons que rappeler les principales. Parmi celles-ci, il convient de souligner l’importance des séquelles d’infection pelvienne, dont le diagnostic est facile quand il existe des antécédents de salpingite ou d’infection à Chlamydiae. Le diagnostic peut être évoqué par une hystérosalpingographie retrouvant des lésions évocatrices d’adhérences, ainsi que par l’étude bactériologique des sécrétions vaginales complétée par l’analyse des sérologies à Chlamydiae, dont l’appréciation des immunoglobulines A. Parfois le diagnostic reste plus incertain, imposant une exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique.
La pathologie veineuse pelvienne est également souvent sous-estimée. Le diagnostic clinique est difficile et les explorations complémentaires peu contributives en dehors de la visualisation de varices pelviennes à l’échographie. Le traitement repose sur l’utilisation des veinotoniques. Le traitement chirurgical ne doit être réservé qu’aux échecs de ce traitement.

Les anomalies de la statique pelvienne peuvent également être source de douleurs chroniques et de dyspareunie. Le diagnostic est clinique et la prise en charge chirurgicale peut être préconisée après échec de la rééducation.

Douleurs pelviennes d’étiologie incertaine

Malgré une analyse sémiologique soigneuse, il est possible que l’examen clinique ne puisse pas donner suffisamment d’informations pour établir un diagnostic étiologique, tant pour les douleurs aiguës que chroniques. Dans ce contexte, les examens biologiques doivent permettre dans un délai minimal une orientation diagnostique. Les principaux examens sont la numération formule sanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, la bandelette urinaire, ainsi que l’étude bactériologique des sécrétions vaginales. Ce bilan biologique est complété par une exploration échographique. Nous proposons un arbre décisionnel contribuant à l’établissement d’une stratégie diagnostique et thérapeutique.

Malgré une analyse sémiologique soigneuse, il est possible que l’examen clinique ne puisse pas donner suffisamment d’informations pour établir un diagnostic étiologique, tant pour les douleurs aiguës que chroniques. Dans ce contexte, les examens biologiques doivent permettre dans un délai minimal une orientation diagnostique. Les principaux examens sont la numération formule sanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, la bandelette urinaire, ainsi que l’étude bactériologique des sécrétions vaginales. Ce bilan biologique est complété par une exploration échographique. Nous proposons un arbre décisionnel contribuant à l’établissement d’une stratégie diagnostique et thérapeutique envisagée, soit chirurgicale d’emblée imposant dans le contexte gynécologique une prise en charge le plus souvent endoscopique, soit médicale qui sera associée à une réévaluation secondaire. Le traitement médical doit être étiologique, c’est le cas des antibiotiques dans le cadre des infections génitales hautes, mais aussi symptomatique, reposant sur l’utilisation des antalgiques. Le choix de la thérapeutique antalgique est fonction de l’intensité de la douleur ainsi que de sa résistance aux médications. Pour les douleurs légères, on privilégie l’utilisation de médicaments non opiacés par voie orale ou sublinguale tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses antalgiques. Pour obtenir cet effet antalgique, il convient de donner des doses suffisantes de produits actifs. L’action antalgique du paracétamol est dose dépendante : une posologie de 3 g/24 h est recommandée. Des doses équivalentes sont nécessaires si l’on préconise l’utilisation de l’aspirine. Des associations de paracétamol et codéine peuvent également être prescrites (Efféralgant codéine, Dafalgant, Codolipranet). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens à visée antalgique sont représentés par les dérivés des acides propionique et méfénamique. L’acide méfénamique peut être préconisé à des doses maximales de 1 500mg/j pour une durée au plus de 5 jours (Ponstylt, Antadyst). Les dérivés de l’acide propionique sont nombreux tels que l’ibuprofène (Advilt, Algifènet, Nurofent). Pour les douleurs légères à modérées, les opiacés faibles agonistes associés éventuellement aux non opiacés permettent la résolution de la majorité des douleurs pelviennes aiguës. Parmi les opiacés faibles, le chlorhydrate de dextropropoxyphène est l’un des plus usités. Une forme galénique associant du paracétamol est disponible (Di-Antalvict). La persistance de la symptomatologie après élimination formelle d’une urgence chirurgicale justifie le recours à des opiacés agonistes-antagonistes tels que le buprénorphine (Temgésict). Il est exceptionnel, en dehors du contexte cancérologique, qu’il faille faire appel à des opiacés puissants agonistes.

La douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécolo- gique. Un examen clinique soigneux et des examens complémentaires de routine permettent le plus souvent un diagnostic étiologique et une prise en charge spécifique. Dans le doute, le recours à une exploration microcœlioscopique et/ou cœliosco- pique à visée diagnostique peut être nécessaire. La douleur, outre le traitement étiologique, ne doit pas être sous-estimée et justifie le recours à des thérapeutiques médicamenteuses antalgiques à doses efficaces.

Source : Elsevier, Paris.